Prontuário médico: 10 itens que não podem faltar

Fala galera! O prontuário médico é a principal ferramenta que dá continuidade no atendimento e tratamento dos pacientes.  Afinal, é nele que devem conter todas as informações do paciente em todo o seu atendimento.

Além disso, ele também serve como uma forma de você se proteger e provar a sua conduta diante de algum caso que possa envolver algum processo judicial. Até porque, mesmo que todo mundo queira evitá-lo, ninguém está livre de passar por algo assim, não é mesmo?

Por isso, hoje a gente separou 10 itens para você não esquecer de colocar no seu prontuário. Assim, não deixando passar nenhuma informação importante.

1- Identificação do paciente

A identificação do paciente deve conter os dados dele.  Por exemplo: nome, data de nascimento, CPF e RG.

2- Coloque a anamnese dentro do prontuário

Registre toda a conversa que você teve com o seu paciente. Se possível, descreva o início dos sintomas em ordem cronológica. Descreva também as queixas dele e as perguntas que ele te respondeu durante a anamnese.

3- Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo

Coloque as hipóteses diagnósticas que surgiram durante a investigação do caso do seu paciente. Quando o diagnóstico tiver esclarecido, não esqueça de deixar ele claro no seu prontuário.

4- Plano terapêutico

Descreva o plano terapêutico, os exames, medicamentos e procedimentos que serão feitos. Além disso, não esqueça de registrar que o paciente está ciente e concordante do seu tratamento. Claro, se for o caso.

Da mesma forma, registre se o paciente se recusar a receber o tratamento proposto por você ou pelo seu serviço. 

5- Laudo de exames

Descreva o laudo dos exames que foram solicitados para o seu paciente. Ou então, uma parte dele que seja o mais importante e que deixe claro o seu resultado.

6- Prescrição médica

O prontuário médico deve conter as prescrições realizadas, alterações de doses, suspensão dos medicamentos e tempo de uso.

7- Evolução médica

Verifique os sinais vitais do momento em que você está examinando o paciente. Além disso, registre qualquer sintoma novo, alteração no exame físico e as condutas que foram tomadas naquele dia.

8- Termo de consentimento

Caso o paciente seja submetido a algum procedimento ou atendimento especial, é imprescindível que ele assine o termo de consentimento. Isso porque, o termo irá assegurar que o paciente está ciente das possíveis complicações e efeitos colaterais que ele poderá vir a 

9- Motivos de transferência, alta ou óbito

Transferências, altas e óbitos envolvem uma série de documentos. Todos eles devem estar preenchidos, justificados corretamente a anexados ao prontuário médico.

10- Documentos diversos

Documentos como: atestado de quimioterapia, descrição cirúrgica, hemodiálise, entre outros também devem ser anexados no prontuário.

E aí, curtiram pessoal?

Com esses itens, vocês podem agora fazer o checklist e ver se o seus prontuários estão completos, sem faltar nada.

Até a próxima!

Marília Damo